Leukémia je zhubné ochorenie krvotvorby. Vzniká malígnou transformáciou kmeňových buniek alebo včasných vývojových štádií krvotvorných buniek v kostnej dreni. Malígne zmenené bunky sa nazývajú blasty. Po pomnožení potlačia normálnu krvotvorbu, vyplavia sa do periférnej krvi a môžu sa usídliť v ďalších orgánoch tela. Leukémie sa rozdeľujú na akútne a chronické a podľa východiskových buniek na lymfoblastové a nelymfoblastové (alebo myelocytové). Lymfoblastové leukémie sú z lymfocytov B alebo T a podľa toho sa delia na B-bunkové (častejšie) a T-bunkové. Každá z nich má ešte niekoľko podtypov podľa štádia zrelosti leukemických blastov. Nelymfoblastové (myeloblastové) leukémie pochádzajú z iných druhov krviniek a podľa toho sú myeloblastové, promyelocytové, monocytové, erytroblastové, megakaryoblastové a zriedkavejšie ešte ďalšie podtypy.
Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.
Leukémia je najčastejším zhubným ochorením u detí. Tvorí u nich okolo 30 % všetkých malignít. Najčastejšie a zároveň najlepšie liečiteľné sú akútne lymfoblastové leukémie (ALL) – predstavujú 80 % leukémií u detí. Akútne myeloblastové leukémie (AML) tvoria asi 15 % a u detí zriedkavé chronické myelocytové leukémie (CML) 2 – 3 %. Zvyšok sú zriedkavejšie typy leukémií.
Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.
Faktory vonkajšieho prostredia sa pri vzniku leukémií v detskom veku uplatnia veľmi zriedkavo. Udáva sa zvýšené riziko u detí, ktoré boli vystavené rtg. žiareniu v prvých mesiacoch ťarchavosti matky, ale veľkosť tohto rizika nie je jasná. U niektorých detí môže vzniknúť leukémia o 5 – 10 rokov po liečbe iného zhubného alebo nezhubného ochorenia cytostatikami. Zvýšené riziko vzniku leukémií majú deti s niektorými genetickými chorobami, pri ktorých je porucha v stabilite alebo oprave poškodených chromozómov (Downov syndróm, Fanconiho anémia, neurofibromatóza a ďalšie). Tieto stavy sú len asi v 5 % leukémií. V ostatných prípadoch vyvolávajúci faktor nie je známy. Pri presnom cytogenetickom vyšetrení sa však takmer vždy nájdu v leukemických bunkách zmeny (mutácie), ktoré sa v nich nahromadili a zapríčinili vznik leukémie. Keďže nepoznáme príčinu ochorenia, nepoznáme ani možnosti jeho predchádzania. Prípady leukémií po liečbe cytostatikami sú zriedkavé, preto ani túto liečbu nemožno odmietnuť, ak je jej prínos väčší ako riziko.
Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.
Leukémia sa prejaví príznakmi spôsobenými poruchou normálnej krvotvorby alebo vyplavením blastov do periférnej krvi a ich usídlením (infiltráciou) v ďalších orgánoch, ktoré sa zväčšia, alebo majú poruchu funkcie. Mnohé príznaky sú podobné príznakom pri iných – nezhubných chorobách.
Pri nedostatku červených krviniek (anémia) vzniká bledosť, únava. Chýbanie normálnych bielych krviniek je príčinou zníženej obranyschopnosti, čo sa prejaví častejšími infekciami a horúčkou. Znížený počet krvných doštičiek zapríčiňuje krvácanie do kože (bodkovité – petechie, podliatiny – hematómy) alebo do slizníc (z nosa, z ďasien).
Infiltrácia orgánov sa prejaví zväčšením lymfatických uzlín, pečene a sleziny (zväčšenie bruška, nechutenstvo, chudnutie), bolesťami kostí a kĺbov, u chlapcov zväčšením semenníkov. Infiltrácia lymfatických uzlín a týmusu v hrudníku vyvolá príznaky tlakom na okolité orgány, najmä kašeľ, v pokročilejšom štádiu ťažkosti pri dýchaní a opuch krku a tváre. Nahromadenie leukemických blastov v mozgu zvyšuje vnútrolebkový tlak, vyvolá bolesti hlavy, vracanie, kŕče. Občas sa zistí infiltrácia obličiek a problémy s močením, pri niektorých typoch leukémií sú v koži tmavšie sfarbené škvrny alebo opuch ďasien. Zriedkavo sa leukemické bunky (zvyčajne pri AML) nahromadia v niektorej časti tela a pripomínajú solídny nádor.
Pri AML môže byť vývoj ochorenia rýchlejší a dramatickejší ako pri ALL (závažnejšie infekcie, krvácanie, poruchy funkcie orgánov), pri CML môže naopak vývoj príznakov trvať dlhšie.
Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.
Leukémia sa zistí podrobným vyšetrením krvného obrazu, vrátane mikroskopického vyšetrenia zastúpenia jednotlivých typov bielych krviniek (diferenciálny rozpočet) a potvrdí sa vyšetrením kostnej drene. V počiatočnom štádiu nemusia byť zmeny v krvnom obraze typické a ani v kostnej dreni sa nemusí nájsť dostatočný počet blastov. Vtedy sa leukémia potvrdí až pri opakovanom vyšetrení o niekoľko dní. Keď sa potvrdí diagnóza leukémie, kostná dreň sa ďalej vyšetrí prietokovou cytometriou, cytogenetickým a molekulovo genetickým vyšetrením na zistenie typu leukémie, od čoho závisí ďalší postup v liečbe. Zároveň sa robia vyšetrenia na zistenie postihnutia orgánov a ich funkcie: očné, neurologické, CT alebo MR mozgu, lumbálna punkcia, rtg. hrudníka a kostí, biochemické a mikrobiologické vyšetrenia a ďalšie podľa potreby.
Podľa typu leukémie a ďalších nálezov, ako aj podľa odpovede na počiatočnú liečbu sa dieťa zaradí do určitej rizikovej skupiny a určí sa spôsob liečby.
Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.
Základnou liečbou leukémie je chemoterapia. Rádioterapia sa používa len u niektorých pacientov na ožiarenie centrálneho nervového systému alebo semenníkov, operácia len na liečbu niektorých komplikácií.
Leukémie sa v Slovenskej republike liečia jednotne podľa protokolov medzinárodnej skupiny BFM pre liečbu a výskum leukémie. Pre liečbu ALL, AML a CML sú odlišné samostatné protokoly.
Liečba akútnych leukémií trvá dva roky. Rozdeľuje sa na intenzívnu časť, ktorá trvá 6 – 8 mesiacov a tzv. udržiavaciu liečbu, ktorá sa podáva z väčšej časti ambulantne. Počas intenzívnej liečby, ktorá pozostáva z niekoľkých cyklov, dostáva dieťa za sebou alebo súčasne niekoľko cytostatík, ktoré sa podávajú do žily alebo cez ústa a v určených intervaloch aj lumbálnou punkciou do likvoru. Liečba je intenzívnejšia u pacientov vo vysoko rizikovej skupine ALL a pri AML. Po každom cykle intenzívnej liečby vzniká rôzne závažný niekoľko dní trvajúci útlm krvotvorby, so zvýšeným rizikom najmä bakteriálnych a plesňových infekcií. Útlm krvotvorby, aj keď miernejší, môže však vzniknúť v každej fáze liečby leukémie. Počas liečby sa v určených časových intervaloch kontroluje odpoveď na liečbu. Cieľom je dosiahnuť tzv. remisiu ochorenia, teda stav, keď už nemá dieťa príznaky leukémie, má normálny krvný obraz a v kostnej dreni je menej ako 5 % blastov. V súčasnosti sa takýto stav pri dobre reagujúcej chorobe dosiahne pomerne zavčasu, ale v liečbe sa musí pokračovať ďalej. Aj pri dosiahnutej remisii sa ešte nachádza v tele značný počet leukemických buniek. Ak by sme s liečbou predčasne prestali, z týchto buniek by sa ochorenie vrátilo. Novšie sa sleduje stav remisie aj oveľa citlivejšími metódami molekulovej genetiky (minimálna zvyšková choroba). Táto určí prítomnosť leukemických buniek, aj keď pri mikroskopickom vyšetrení kostnej drene sa už nezachytia. Podľa dosahovaných výsledkov sa môže liečba ďalej upraviť.
U pacientov v najvyššej rizikovej skupine sa po dosiahnutí remisie môže uskutočniť alogénna transplantácia kmeňových buniek, ak majú HLA zhodného darcu.
U niektorých pacientov je ochorenie rezistentné na liečbu, teda nedosiahne sa remisia, alebo sa leukémia po určitom čase vráti. U týchto sa podáva liečba druhej alebo aj ďalšej línie, do ktorej sa zaradia predtým nepoužité lieky, alebo už použité, ale v inej kombinácii a vo vyšších dávkach. Ak ochorenie v prvej línii nereagovalo na liečbu dostatočne, alebo sa vrátilo zavčasu (do 6 mesiacov po ukončení liečby), tiež sa použije alogénna transplantácia.
Pri chronickej myelocytovej leukémii je taktika odlišná. V súčasnosti sa u väčšiny pacientov podávajú dlhodobo a denne v tabletách lieky, tzv. inhibítory tyrozínkináz. Najdlhšie sa používa imatinib mezylát, ale k dispozícii sú už aj ďalšie. Pravidelne sa kontroluje vývoj ochorenia v krvi, kostnej dreni a aj prítomnosť typických cytogenetických zmien. Podľa odpovede na liečbu sa po určitom čase použije aj transplantácia kmeňových buniek. Pri zhoršení ochorenia a prechode do tzv. akcelerovanej alebo blastickej fázy sa liečba zintenzívni a pridávajú sa ďalšie cytostatiká.
Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.
Akútna leukémia, pri ktorej trvá remisia ochorenia viac ako päť rokov, sa vráti len zriedkavo, hoci to nie je úplne vylúčené. Úspešnosť liečby sa preto najčastejšie hodnotí podľa dosiahnutia päťročného prežívania. Týchto pacientov môžeme v podstate považovať za vyliečených, hoci určité riziko návratu stále trvá. V súčasnosti sa pri ALL dosahuje päťročné prežívanie u viac ako 85 % pacientov, pri AML je to vyše 60 %. Pri oboch typoch sú však horšie výsledky vo vysoko rizikovej skupine, kde sa takéto prežívanie dosahuje v menšom percente chorých. To je dôvodom ich intenzívnejšej liečby.
Pri CML je päťročné prežívanie 60 – 80 % (v súčasnosti pravdepodobne ešte vyššie). Viacerí pacienti môžu žiť dlhšie, aj keď sa u nich nedosiahne tzv. kompletná remisia. Aj pri priaznivom náleze v kostnej dreni môžu u nich pretrvávať bunky s pôvodnými cytogenetickými zmenami, ktoré môžu byť príčinou zhoršenia.
Zdroj: Doc. MUDr. Emília Kaiserová, CSc.: Keď ochorie dieťa. NÁDOROVÉ OCHORENIA U DETÍ. 2. časť – Prehľad najčastejších nádorových ochorení u detí. 2015. Liga proti rakovine, Bratislava, 40 s.
